Há uma necessidade urgente de criar novos laboratórios de diagnóstico de COVID-19 e implementar procedimentos para que os laboratórios existentes possam lidar com os novos processos de testagem de COVID-19. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) fornecem diretrizes específicas sobre a melhor forma de coletar, manusear e enviar amostras de COVID-19. O CDC fornece diretrizes atualizadas relacionadas à biossegurança laboratorial e à COVID-19. Todo o pessoal do laboratório deve receber treinamento adequado e até mesmo realizar avaliações completas para garantir que todos entendam essas diretrizes, pois nenhum laboratório deseja ter resultados perigosos que impactem os pacientes, a equipe do laboratório e os resultados dos testes de COVID-19.

Coleta, manuseio e teste de amostras clínicas

Para superar os desafios com a coleta, manuseio e teste de amostras clínicas, a equipe do laboratório deve ser treinada em um conjunto de diretrizes padronizadas relacionadas à execução das etapas de validação de testes diagnósticos. Antes de testar qualquer paciente, o laboratório deve entender que o teste de diagnóstico clínico da COVID-19 deve ser conduzido em consulta com o profissional de saúde do paciente. A maioria dos pacientes que precisam de teste é encaminhada por um profissional de saúde e, em seguida, enviada ao local de teste mais próximo. Ao realizar o teste inicial da COVID-19, o CDC recomenda a coleta e o teste de uma amostra do trato respiratório superior.1 A amostra nasofaríngea é a escolha preferida para o teste de SARS-CoV-2 baseado em swab.1 Quando a coleta de um swab nasofaríngeo não for possível, as seguintes são alternativas aceitáveis1:

1. Uma amostra orofaríngea (OP) coletada por um profissional de saúde, ou

2. Um cotonete nasal de concha média (NMT) coletado por um profissional de saúde ou por autocoleta no local (usando um cotonete cônico flocado), ou

3. Uma amostra das narinas anteriores (cotonete nasal; SN) coletada por um profissional de saúde ou por autocoleta no local (usando um cotonete de poliéster flocado ou fiado).

Se forem coletados swabs de NP e OP, é importante combiná-los em um único tubo para maximizar a sensibilidade do teste e limitar os recursos. Além disso, o CDC também recomenda o teste de amostras do trato respiratório inferior, quando disponíveis.¹ Para pacientes que desenvolverem tosse produtiva, o escarro deve ser coletado e testado para SARS-CoV-2. A indução de escarro não é recomendada. Ao coletar o escarro, o laboratório deve solicitar que o paciente enxágue a boca com água e, em seguida, tussa profundamente. 2 a 3 mL de escarro devem ser despejados diretamente em um recipiente estéril, à prova de vazamentos e com tampa de rosca para coleta de escarro.¹

Quando clinicamente indicado (por exemplo, em pacientes em ventilação mecânica invasiva), uma amostra de aspirado do trato respiratório inferior ou de lavado broncoalveolar deve ser coletada e testada como espécime do trato respiratório inferior.¹ Cada amostra coletada deve conter: 1) número de identificação exclusivo do paciente, 2) número de requisição do laboratório e 3) tipo de amostra coletada. As amostras coletadas devem ser armazenadas entre 2 e 8°C por até 72 horas após a coleta. Caso ocorra atraso na testagem ou no envio, as amostras devem ser armazenadas a -70°C ou menos.

Teste RT-PCR

Os laboratórios de teste para COVID-19 verificam a presença de COVID-19 por meio da reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR), usada para detectar o RNA do vírus em amostras coletadas do trato respiratório superior e inferior. Resultados positivos não descartam infecção bacteriana ou coinfecção com outros vírus.² O agente detectado pode não ser a causa definitiva da doença. Todos os resultados positivos devem ser relatados às autoridades de saúde pública competentes.² É importante que os resultados negativos sejam combinados com observações clínicas, histórico do paciente e informações epidemiológicas.²

Teste de anticorpos

Os anticorpos consistem em proteínas que os glóbulos brancos do corpo produzem para combater uma infecção. Os anticorpos podem permanecer no sangue por muito tempo após a cura da infecção. Testes de anticorpos podem ser usados para verificar se alguém foi exposto à COVID-19. Devido à demanda, um grande desafio é desenvolver locais de teste voltados para a testagem de anticorpos da COVID-19. Devido ao número de pessoas globalmente, em um futuro próximo, haverá uma demanda por laboratórios de teste da COVID-19 para desenvolver testes de anticorpos da COVID-19 em casa, ter mais locais de teste dentro da comunidade e fornecer esses testes aos locais dos profissionais de saúde. Ao concluir e produzir essas recomendações, isso aumentará a capacidade geral de testagem.

Emendas de Melhoria de Laboratório Clínico (CLIA)

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) alteraram as diretrizes da CLIA para atender às necessidades da atual pandemia de COVID-19. Durante esta pandemia, um certificado separado para laboratórios localizados em um local de teste temporário, desde que o local principal designado ou base tenha tal certificado (usando o endereço do local principal) e o trabalho sendo realizado no local de teste temporário esteja dentro dos parâmetros do certificado do local principal.3 Os laboratórios precisam de um certificado CLIA para realizar testes de COVID-19. De acordo com a CLIA, os laboratórios são proibidos de testar amostras humanas para fins de diagnóstico, prevenção, tratamento ou avaliação de saúde sem um certificado CLIA válido.3 Para se tornarem certificados pela CLIA, os laboratórios devem cumprir os requisitos de precisão, qualidade e confiabilidade, conforme ditado pelo estatuto.3 O objetivo desses requisitos é garantir que as informações que os pacientes ou seus provedores de saúde recebem de um laboratório clínico sejam resultados de teste precisos e confiáveis.3 Os laboratórios que desejam se tornar certificados pela CLIA devem solicitar um Certificado CLIA preenchendo um requerimento CLIA.

ISO 15189:2012

A ISO 15189:2012 é uma norma regulatória internacional que especifica os requisitos de qualidade e competência para laboratórios clínicos. Esta norma é dividida principalmente em duas seções: requisitos de gestão e requisitos técnicos. Alguns dos requisitos de gestão são o controle de documentos, o registro de ações corretivas e preventivas tomadas para atividades não conformes, a avaliação e as auditorias. Os requisitos técnicos incluem os requisitos para o pessoal do laboratório, a gestão da informação laboratorial, a elaboração de relatórios e a divulgação dos resultados dos testes.8 A norma concentra-se na gestão da qualidade e na implementação de programas de melhoria contínua da qualidade, permitindo que os laboratórios garantam a precisão e a confiabilidade dos resultados dos testes. A norma ISO 15189 incentiva os laboratórios a identificar oportunidades de melhoria e a envolver a equipe na resolução de problemas e na implementação de soluções. A acreditação segundo a norma ISO 15189 permite que os laboratórios minimizem os erros pré e pós-analíticos e melhorem a qualidade dos resultados. Vários países tornaram a acreditação segundo a norma ISO 15189 obrigatória para laboratórios clínicos. No entanto, nos Estados Unidos, a acreditação de laboratórios clínicos segundo a norma ISO 15189 não é obrigatória, mas sim voluntária.9

HIPAA

A Regra de Privacidade da Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA) permite que uma entidade coberta divulgue as informações de saúde protegidas (PHI) de um indivíduo que foi infectado ou exposto à COVID-19 a autoridades policiais, paramédicos, outros socorristas e autoridades de saúde pública sem a autorização da HIPAA em determinadas circunstâncias.7 No entanto, ao armazenar amostras no laboratório de diagnóstico clínico, todas as amostras devem receber o código de barras LIMS, desidentificador. O código de barras LIMS, desidentificador, será benéfico na geração de um identificador exclusivo do paciente. Os laboratórios de diagnóstico clínico e a prática clínica devem manter cópias de todos os termos de consentimento informado assinados, pois isso protege sua entidade e quaisquer colaboradores aprovados.

Embalagem COVID-19 sob a Organização das Nações Unidas 3373 (UN3373)

As amostras de COVID-19 são classificadas na categoria UN3373, Categoria B de Substâncias Biológicas. As amostras de COVID-19, classificadas na categoria UN 3373, são materiais humanos transportados para fins de diagnóstico ou investigação. Tais materiais incluem excrementos, sangue e seus componentes, bem como outros tecidos e fluidos. A embalagem deve consistir em três componentes: 1) recipiente(s) primário(s) à prova de vazamentos; 2) embalagem secundária à prova de vazamentos; e 3) embalagem externa com resistência adequada à sua capacidade, massa e uso pretendido, e com pelo menos uma superfície com dimensões mínimas de 100 mm × 100 mm.4,11

Envio de amostras de COVID-19

Amostras de COVID-19 são consideradas mercadorias perigosas. Portanto, essas amostras devem ser embaladas e enviadas de acordo com os atuais Regulamentos de Mercadorias Perigosas da Associação Internacional de Transporte Aéreo (IATA). A IATA trabalha com os governos locais para garantir que as mercadorias perigosas sejam transportadas de forma eficaz, eficiente e segura, a fim de evitar a contaminação. O pessoal do laboratório deve concluir e ser aprovado nos princípios de treinamento e avaliação baseados em competências da IATA para o transporte de mercadorias perigosas.5,11

Equipe de laboratório

Ao recrutar pessoal de laboratório, a gerência do laboratório precisa considerar o recrutamento de indivíduos com formação em ciências biológicas, ciências biomédicas, química, ciências laboratoriais clínicas ou biotecnologia. Essa formação proporciona aos novos funcionários de laboratório conhecimentos nas áreas de química orgânica, histologia, genética, imunologia, patologia molecular e biologia. Isso ajudará os recém-contratados a compreender a dinâmica que envolve amostras clínicas e a trabalhar em um laboratório.

Além disso, a equipe do laboratório deve ter boas habilidades de comunicação verbal. A equipe do laboratório se reunirá com os pacientes e, às vezes, até mesmo com a família do paciente para explicar o protocolo de aquisição e obter assinaturas para os formulários de consentimento informado (TCLE) para obter amostra(s) para testes laboratoriais. Com base no número de amostras coletadas e no número de protocolos COVID-19 atribuídos, é importante que os laboratórios de diagnóstico clínico, que trabalham em turnos de 8 horas, tenham 1 gerente de laboratório, 1 coordenador de laboratório líder, que também auxiliará nas tarefas administrativas, 2 técnicos de laboratório, que adquirirão, armazenarão e enviarão amostras de COVID-19, e 1 indivíduo supervisionando as finanças. O gerente de laboratório e o coordenador de laboratório líder trabalharão juntos para conduzir o treinamento de laboratório, solicitar suprimentos adequados, manter a programação, comunicar-se com os profissionais de saúde e garantir a conformidade em todas as áreas do laboratório de diagnóstico. Muitos laboratórios de diagnóstico trarão estagiários de graduação ou pós-graduação para auxiliar nas tarefas administrativas e no envio de amostras.

Sistema de Gestão de Informações Laboratoriais (LIMS)

Toda a equipe do laboratório deve ser treinada no uso de um LIMS. Um LIMS é um aplicativo seguro, para desktop ou web, necessário para a transferência precisa e automatizada de todos os dados demográficos e clínicos associados a cada amostra coletada. Como há uma necessidade urgente de testes de diagnóstico clínico de amostras de COVID-19, uma solução de software de laboratório para coronavírus ajudará a prevenir erros entre o local clínico e o laboratório de diagnóstico clínico. Por exemplo, um LIMS para COVID-19 será uma ferramenta eficiente para registrar o profissional de saúde que encaminhou o paciente, o tipo de amostra coletada, a localização de cada amostra, o diagnóstico confirmado de cada amostra coletada, etc. Os técnicos de laboratório devem ser responsáveis por inserir os dados no LIMS para cada amostra coletada. Um LIMS é útil para gerar dados precisos necessários para fins de relatórios. Um software LIMS em nuvem pode até ser acessado usando um tablet ou dispositivo móvel, o que é útil para locais de teste remotos e para gerenciar operações11.

Minimização de riscos conforme as Diretrizes de Biossegurança de Laboratório do CDC

Equipamentos de proteção individual (EPI) devem ser adquiridos para aqueles que coletam amostras de COVID-19. Os laboratórios de testes de diagnóstico de COVID-19 devem fornecer à equipe protetor facial ou óculos de proteção, respirador N95 ou superior, aventais de isolamento, luvas, copos de segurança para centrífuga e rotores de centrífuga selados.6 Esses laboratórios devem ter equipamentos para processar amostras, isolamento de vírus, testes de diagnóstico de rotina e testes de amostras ambientais. É obrigatório descontaminar as superfícies de trabalho e os equipamentos com desinfetantes apropriados registrados na EPA e o gerenciamento de resíduos de laboratório deve estar em vigor.6 Suprimentos adequados para embalagem e envio são obrigatórios de acordo com os Regulamentos de Mercadorias Perigosas da IATA.6 O laboratório deve garantir que os suprimentos adequados de higienizador, lenços desinfetantes, produtos de limpeza e EPI nunca sejam esgotados.

Conclusão

Os principais desafios que os laboratórios de diagnóstico clínico enfrentam são 1) prevenir a contaminação dentro do laboratório de diagnóstico clínico, 2) acompanhar a demanda por testes de laboratório clínico e 3) manter um laboratório eficiente voltado para a prevenção de erros. Pessoal adequado, suprimentos e treinamento adequado são necessários para prevenir situações perigosas e são necessários para relatórios precisos de testes de diagnóstico. Este artigo descreve as principais etapas críticas para ajudar gerentes e diretores a agilizar a configuração de um laboratório de testes de diagnóstico de COVID-19. Gerentes e diretores de laboratório podem usar este artigo como uma ferramenta para selecionar e contratar pessoal, treinamento regulatório necessário no envio de amostras de COVID-19, protocolo padronizado para coleta e validação de testes de COVID-19, importância da utilização do LIMS, etc. É importante ter um modelo que ajude a superar os desafios associados à necessidade atual e urgente de testes de diagnóstico de amostras de COVID-19.